ჰააგის საერთაშორისო კერძო სამართლის კონფერენციის წევრებს, სხვა სახელმწიფოებს და ეკონომიკური ინტეგრაციის რეგიონალურ ორგანიზაციებს, რომლებმაც ხელი მოაწერეს, რატიფიცირება მოახდინეს, დაამტკიცეს ან შეუერთდნენ კონვენციას 58-ე და 59-ე მუხლების შესაბამისად, დეპოზიტარმა უნდა მიაწოდოს შემდეგი ინფორმაცია -
ა) 58-ე და 59-ე მუხლებით გათვალისწინებული ხელმოწერის, რატიფიცირების, მიღების და დამტკიცების შესახებ;
ბ) 58-ე მუხლის (3) და (5) პუქტებითა და 59-ე მუხლით გათვალისწინებული პირობების შესაბამისად, შეერთების და შეერთებაზე წინააღმდეგობის გამოთქმის შესახებ;
გ) წინამდებარე კონვენციის მე-60 მუხლის შესაბამისად კონვენციის ძალაში შესვლის თარიღის შესახებ;
დ) მე-2 (3), მე-11 (1) „ზ“, მე-16 (1), 24-ე (1), 30-ე (7), 44-ე (1) და (2), 59-ე (3) და 61-ე (1) მუხლებით გათვალისწინებული დეკლარაციების შესახებ;
ე) 51-ე (2) მუხლით გათვალისწინებული შეთანხმებების შესახებ;
ვ) მე-2 (2), მე-20 (2), 30-ე (8), 44-ე (3) მუხლებში მითითებული დათქმების შესახებ და 62-ე (2) მუხლის შესაბამისად მათი უკან გამოხმობის შესახებ;
ზ) 64-ე მუხლით გათვალისწინებული დენონსაციის შესახებ;
ზემოაღნიშნულის დასტურად, ქვემორე ხელმომწერებმა, გააჩნიათ რა სათანადო უფლებამოსილება, ხელი მოაწერეს წინამდებარე კონვენციას.
შესრულებულია ჰააგაში, 2007 წლის 23 ნოემბერს, ინგლისურ და ფრანგულ ენებზე, თანაბრად ავთენტურ ტექსტებად, ერთ ეგზემპლარად, რომელიც შესანახად უნდა ჩაჰბარდეს ნიდერლანდების სამეფოს მთავრობის არქივს, ხოლო მისი დამოწმებული ასლი დიპლომატიური არხებით უნდა გაეგზავნოს თითოეულ სახელმწიფოს, რომელიც იყო ჰააგის საერთაშორისო კერძო სამართლის კონფერენციის წევრი მისი ოცდამეერთე სესიის ჩატარების თარიღისთვის და თითოეულ სახელმწიფოს, რომელმაც მონაწილეობა მიიღო ამ სესიაში.
დანართი 1
12(2) მუხლით გათვალისწინებული გადაცემის ფორმა
კონფიდენციალურობისა და პერსონალურ მონაცემთა დაცვის შეტყობინება
კონვენციის ფარგლებში შეგროვებული ან გადაცემული პერსონალური მონაცემები გამოყენებული უნდა იქნეს მხოლოდ იმ მიზნებისათვის, რისთვისაც იგი შეგროვდა ან გადაიცა. ამგვარი მონაცემების დამუშავებისას ნებისმიერმა უწყებამ უნდა უზრუნველყოს მისი კონფიდენციალურობა მისი სახელმწიფოს კანონმდებლობის შესაბამისად.
უწყება არ გასცემს ან დაადასტურებს ინფორმაციას, რომელიც შეგროვებული და გადაცემულია კონვენციის ფარგლებში, თუ ის დაადგენს, რომ ამ ქმედებამ შესაძლოა საფრთხის ქვეშ დააყენოს პირის ჯანმრთელობა, უსაფრთხოება ან თავისუფლება მე-40 მუხლის შესაბამისად.
□
მე-40 მუხლის შესაბამისად ცენტრალურმა ორგანომ დაადგინა გაუმჟღავნებლობა.
1. თხოვნის გამომგზავნი ცენტრალური ორგანო
2. საკონტაქტო პირი თხოვნის გამომგზავნ სახელმწიფოში
ა. მისამართი
ა. მისამართი (თუ განსხვავებულია)
ბ. ტელეფონის ნომერი
ბ. ტელეფონის ნომერი (თუ განსხვავებულია)
გ. ფაქსის ნომერი
გ. ფაქსის ნომერი (თუ განსხვავებულია)
დ. ელფოსტა
დ. ელფოსტა (თუ განსხვავებულია)
ე. დამოწმების ნომერი
ე. ენა(ები)
3. თხოვნის მიმღები ცენტრალური ორგანო _____________________________
მისამართი _____________________________
______________________________
4. განმცხადებლის მონაცემები
ა. გვარ(ებ)ი: __________________________________________
ბ. სახელ(ებ)ი: ________________________________________
გ. დაბადების თარიღი: ________________________________
(დდ/თთ/წწ)
ან
ა. საჯარო ორგანოს სახელწოდება: __________________________
__________________________
5. იმ პირ(ებ)ის მონაცემები, ვისთვისაც მოითხოვება ან გადასახდელია სარჩო
ა. □
პირი მე-4 პუნქტში დასახელებული განმცხადებელია
ბ. i. გვარ(ებ)ი: ____________________________________________
სახელ(ებ)ი: _________________________________________
დაბადების თარიღი: __________________________________ (დდ/თთ/წწ)
ii. გვარ(ებ)ი: _____________________________________________
სახელ(ებ)ი: ____________________________________________
დაბადების თარიღი: _____________________________________ (დდ/თთ/წწ)
iii. გვარ(ებ)ი: _____________________________________
სახელ(ებ)ი: _____________________________________
დაბადების თარიღი: _____________________________________ (დდ/თთ/წწ)
6. მოვალის მონაცემები[1]
ა. □
პირი მე-4 პუნქტში დასახელებული განმცხადებელია
ბ. i. გვარ(ებ)ი: _____________________________________
სახელ(ებ)ი: _____________________________________
დაბადების თარიღი: _________________________________ (დდ/თთ/წწ)
7. გადაცემის ეს ფორმა შეეხება და თან ახლავს განცხადებას, რომელიც გაკეთებულია შემდეგი მუხლის შესაბამისად: