1. ამ წესის მე-3 მუხლის „ა.ა“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მომსახურების ფარგლებში მატერიალიზებული ვაუჩერის/თანხმობის წერილის ან მომსახურების დაფინანსების მისაღებად ამ წესის მე-3 მუხლის „ა“ პუნქტით განსაზღვრული დიაგნოზის მქონე მოსარგებლე პირმა/მისმა წარმომადგენელმა, ქვეპროგრამის განმახორციელებელს უნდა მიმართოს განცხადებით, რომელსაც თან უნდა ერთვოდეს შემდეგი დოკუმენტაცია:

ა) მოსარგებლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის ან პასპორტის ასლი, ხოლო იძულებით გადაადგილებული პირის შემთხვევაში, ასევე, იძულებით გადაადგილებული პირის სტატუსის დამადასტურებელი დოკუმენტის ასლი;

ბ) არასრულწლოვნის შემთხვევაში, მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის (პირადობის დამადასტურებელი მოწმობა ან პასპორტი) ასლი, აგრეთვე არასრულწლოვნის დაბადების მოწმობის ასლი;

გ) ფორმა №IV-100/ა (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ICD-10 კლასიფიკატორების შესაბამისად); იმ შემთხვევაში, თუ ქვეპროგრამის მოსარგებლისთვის დიაგნოზის დასმა მოხდა საზღვარგარეთ, საქართველოს ფარგლებს გარეთ არსებული მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულების მიერ გაცემული ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა/დასკვნა (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები).

დ) კონსილიუმის დასკვნა (რომელიც მოიცავს შესაბამისი პროფილის სხვადასხვა კლინიკების არანაკლებ 3 ლიცენზირებული ექიმის დასკვნას), პაციენტისთვის ტრანსპლანტაციის წინა კვლევების ჩატარების საჭიროების თაობაზე;

ე) მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულებიდან, ამ წესის მე-3 მუხლის „ა.ა“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მომსახურების ხარჯის დამადასტურებელი დოკუმენტი (ინვოისი);

ვ) ქალაქ თბილისის მუნიციპალიტეტში ბოლო 1 წლის რეგისტრაციის დამადასტურებელი დოკუმენტი (საინფორმაციო ბარათი).

2. ამ წესის მე-3 მუხლის „ა.ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მომსახურების ფარგლებში მატერიალიზებული ვაუჩერის/თანხმობის წერილის ან დაფინანსების მისაღებად ქვეპროგრამით მოსარგებლე პირმა/მისმა წარმომადგენელმა ქვეპროგრამის განმახორციელებელს უნდა მიმართოს განცხადებით, რომელსაც თან უნდა ერთოდეს ამ მუხლის პირველი პუნქტის „ა“, „ბ“, „გ“, „დ“ და „ე“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული დოკუმენტაცია (გარდა იმ შემთხვევისა, თუ ეს დოკუმენტაცია უკვე წარმოდგენილია ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებული წესით), აგრეთვე:

ა) მოსარგებლე პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობის, ჩატარებული კვლევებისა და ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციის ჩატარების/მოსამზადებელი პერიოდის დაწყების შესაძლებლობის თაობაზე წერილობითი ინფორმაცია მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულებიდან;

ბ) მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულებიდან ამ წესის მე-3 მუხლის „ა.ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მომსახურების ხარჯის დამადასტურებელი დოკუმენტი (ინვოისი).

3. ამ წესის მე-3 მუხლის „ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მომსახურებისათვის მატერიალიზებული ვაუჩერის მისაღებად მოსარგებლე პირმა/მისმა წარმომადგენელმა, ქვეპროგრამის გამახორციელებელს უნდა მიმართოს განცხადებით, რომელსაც თან უნდა ერთვოდეს შემდეგი დოკუმენტაცია:

ა) მოსარგებლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის ან პასპორტის ასლი, ხოლო იძულებით გადაადგილებული პირის შემთხვევაში, ასევე იძულებით გადაადგილებული პირის სტატუსის დამადასტურებელი დოკუმენტის ასლი;

ბ) ქალაქ თბილისის მუნიციპალიტეტში ბოლო 1 წლის რეგისტრაციის დამადასტურებელი დოკუმენტი (საინფორმაციო ბარათი);

გ) არასრულწლოვნის შემთხვევაში მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის (პირადობის დამადასტურებელი მოწმობა ან პასპორტი) ასლი, აგრეთვე არასრულწლოვნის დაბადების მოწმობის ასლი;

დ) ფორმა №IV-100/ა (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ICD-10 კლასიფიკატორების შესაბამისად);

ე) საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს ტრანსპლანტაციის საბჭოს ან სასამართლოს თანხმობა ცოცხალი დონორისაგან ორგანოს აღების შესახებ;

ვ) მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულებიდან, ამ წესის მე-3 მუხლის „ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მომსახურების ხარჯის დამადასტურებელი დოკუმენტი (ინვოისი).

4. ამ წესის მე-3 მუხლის „ა.ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული ტრანსპლანტაციის სახეობის ცვლილების შემთხვევაში, ქვეპროგრამის განმახორციელებელთან წარმოდგენილი ახალი მომსახურების ხარჯის დამადასტურებელი დოკუმენტისა (ინვოისი) და ტრანსპლანტაციის სახეობის ცვლილების თაობაზე მიმწოდებელი დაწესებულების წერილის საფუძველზე, მომზადდება ახალი მატერიალიზებული ვაუჩერი/თანხმობის წერილი და ანაზღაურდება ფაქტობრივი ხარჯის მიხედვით, მაგრამ არაუმეტეს შესაბამისი მომსახურებისათვის ამ წესის მე-7 მუხლით გათვალისწინებული ტარიფისა. იმ შემთხვევაში, თუ მომსახურება დაფინანსდა წინასწარ და ტრანსპლანტაციის სახეობის ცვლილებამ გამოიწვია მომსახურების ტარიფებს შორის სხვაობა, დამატებითი თანხით დაფინანსება განხორციელდება ამ წესის მე-7 მუხლით გათვალისწინებული მომსახურების ტარიფის ფარგლებში, ხოლო ფაქტობრივ ხარჯზე მეტი ღირებულებით დაფინანსების შემთხვევაში, მიმწოდებელი დაწესებულება ვალდებულია ქვეპროგრამის განმახორციელებელს დაუბრუნოს ტარიფებს შორის სხვაობა.

5. მოსარგებლის ჯანმრთელობის მდგომარეობიდან გამომდინარე, ქვეპროგრამის განმახორციელებელს შეუძლია მოსარგებლეს მოსთხოვოს ამ მუხლით გათვალისწინებული დოკუმენტაციის გარდა, დამატებით, სხვა დოკუმენტაციის წარმოდგენა. ამასთან, ქვეპროგრამის განმახორციელებელი უფლებამოსილია მიმწოდებელს მოსთხოვოს მოსარგებლის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ინფორმაცია ამ წესის მე-3 მუხლით გათვალისწინებული მომსახურებების გაწევის შემდგო