1. თუ სახელმწიფო, ადგილობრივი, ავტონომიური რესპუბლიკის ბიუჯეტიდან მოსახლეობისათვის სამედიცინო მომსახურების/ჯანმრთელობის დაზღვევის შესაბამისი პროგრამის ფარგლებში ან სამედიცინო მომსახურება/ ჯანმრთელობის დაზღვევის ფინანსური უზრუნველყოფა არ ხორციელდება შესაბამისი ბიუჯეტის ასიგნების ფარგლებში: სადაზღვევო კომპანიის მიერ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული გადახდის დაგვიანების შემთხვევაში, სადაზღვევო კომპანიას ეკისრება გადასახდელი თანხის ანაზღაურება და სამედიცინო დაწესებულების სასარგებლოდ, მოქმედი კანონმდებლობით გათვალისწინებული წესის შესაბამისად, დაეკისრება პირგასამტეხლო, ხოლო თუ სამედიცინო მომსახურება/ჯანმრთელობის დაზღვევის ფინანსური უზრუნველყოფა არ ხორციელდება შესაბამისი ბიუჯეტის ასიგნების ფარგლებში, პირგასამტეხლო განისაზღვრება მხარეთა მიერ დადებული ხელშეკრულების შესაბამისად.
2. მონიტორინგის (ინსპექტირების) ან სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებული თანხების არასწორი კორექტირებისას სადაზღვევო კომპანიას ეკისრება გადასარიცხი თანხის გადახდა და მიყენებული ქონებრივი ზიანის ანაზღაურება.
3. თუ სამედიცინო დაწესებულების ქმედების შედეგად სადაზღვევო კომპანიას მიადგა ქონებრივი ზიანი, სამედიცინო დაწესებულებას დაეკისრება სადაზღვევო კომპანიის სასარგებლოდ მიყენებული ქონებრივი ზიანის ანაზღაურება.
ფორმა №1.1
სარჩელი
სსიპ – სამედიცინო მედიაციის სამსახური
მოსარჩელე:
________________________ ______________________ ___________________
სახელი, გვარი /სახელწოდება პირ/საიდენტ. № ფაქტობრივი მისამართი
______________________________________ ______________________________________
ალტერნატიული მისამართი სამუშაო ადგილის მისამართი
_____________________________________ __________________________________________
ტელეფონი, მობილური, ელექტრონული ფოსტა
მოსარჩელის წარმომადგენელი:
______________________________ ________________________ _________________________
სახელი, გვარი პირ/საიდენტ. № ფაქტობრივი მისამართი
______________________________________ ______________________________________
ალტერნატიული მისამართი სამუშაო ადგილის მისამართი
_________________________________________________________________________________
ტელეფონი, მობილური, ელექტრონული ფოსტა
მოპასუხე
___________________________ ________________________ _________________________
სახელი, გვარი /სახელწოდება პირ/საიდენტ. № ფაქტობრივი მისამართი
______________________________________ ______________________________________
ალტერნატიული მისამართი სამუშაო ადგილის მისამართი
_________________________________________________________________________________
ტელეფონი, მობილური, ელექტრონული ფოსტა
საკონტაქტო პირი:
________________ ________________ _________________ _____________________
სახელი, გვარი სახლ. ტელეფონი მობილური ელექტრონული ფოსტა
სამედიცინო მედიაციის პროცესში დასაბარებელ პირთა სია
:
დასაბარებელ პირთა სტატუსი (მოწმე, ექსპერტი, სპეციალისტი თარჯიმანი)
____________ ______________ ________________ _______________ ________________
სახელი, გვარი პირადი ნომერი სამუშაო ადგილი მობილური ელექტრონული ფოსტა
___________________________________ ___________________________________
მოწვეული პირის სტატუსი, სახელი, გვარი
___________________________________ ___________________________________
მოწვეული პირის სტატუსი, სახელი, გვარი
__________________________________ ____________________________________
მოწვეული პირის სტატუსი, სახელი, გვარი
დავის არსი
:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
დავის ფაქტობრივი გარემოებები:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
სასარჩელო მოთხოვნის სამართლებრივი საფუძვლები:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
მტკიცებულებები, რომლებიც ადასტურებენ მოთხოვნას
:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________
შუამდგომლობები:
1.
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
არგუმენტაცია
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. შუამდგომლობები:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
არგუმენტაცია
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________
თანახმა ხართ თუ არა, რომ საქმე დაამთავროთ მორიგებით:
დიახ □ მორიგების პირობები:
არა □
ხარ თუ არა თანახმა, საქმე განიხილოს ზეპირი მოსმენის გარეშე:
დიახ □ არა □
დაგჭირდებათ თუ არა თქვენ ან/და დასაბარებელ პირს თარჯიმანი საქმის ზეპირი განხილვისას:
დიახ □ არა □ რომელი ენის მცოდნე?
ხართ თუ არა რეგისტრირებული სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში:
დიახ □ არა □
თუ ხართ, გთხოვთ მიუთითოთ თქვენი ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის ამსახველი სარეიტინგო ქულა:
__________________________________
თანახმა ხართ თუ არა, რომ წერილობითი მასალები მიიღოთ ელექტრონული ფოსტის მეშვეობით:
დიახ □ არა □
თანდართული საბუთების ნუსხა
1.
2.
ფურცლების საერთო რაოდენობა
_____________ __________________ _______________________
ხელმოწერა სახელი და გვარი თარიღი
ფორმა № 1.2
შესაგებელი
სსიპ – სამედიცინო მედიაციის სამსახურს
მოპასუხე:
_____________________ ______________________ ___________________
სახელი, გვარი /სახელწოდება პირ/საიდენტ. № ფაქტობრივი მისამართი
______________________________________ ______________________________________
ალტერნატიული მისამართი სამუშაო ადგილის მისამართი
_________________________________________________________________________________
ტელეფონი, მობილური, ელექტრონული ფოსტა
მოპასუხის წარმომადგენელი:
____________________________ ________________________ _________________________
სახელი, გვარი პირ/საიდენტ. № ფაქტობრივი მისამართი
___________________________________ ______________________________________
ალტერნატიული მისამართი სამუშაო ადგილის მისამართი
___________________________________________________________________________________
ტელეფონი, მობილური, ელექტრონული ფოსტა
საკონტაქტო პირი:
________________ ___________________ _____________ ________________________
სახელი, გვარი სახლ. ტელეფონი მობილური ელექტრონული ფოსტა
სამედიცინო მედიაციის პროცეს
ში დასაბარებელ პირთა სია
:
დასაბარებელ პირთა სტატუსი (მოწმე, ექსპერტი, სპეციალისტი, თარჯიმანი)
___________________ ___________________ ______________ __________________
სახელი, გვარი სახლ. ტელეფონი მობილური ელექტრონული ფოსტა
___________________ ___________________ ______________ __________________
სახელი, გვარი სახლ. ტელეფონი მობილური ელექტრონული ფოსტა
___________________ ___________________ ______________ __________________
სახელი, გვარი სახლ. ტელეფონი მობილური ელექტრონული ფოსტა
ცნობთ თუ არა სარჩელს?
დიახ □ არა
□ ნაწილობრივ
□
მოპასუხის პოზიცია მოსარჩელის მიერ მითითებულ დავის ფაქტობრივ გარემოებებზე
:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
მიგაჩნიათ თუ არა, რომ საქმის წარმოება უნდა შეწყდეს?
დიახ □ არა □
მიგაჩნიათ თუ არა, რომ სარჩელი განუხილველად უნდა დარჩეს?
დიახ □ არა □
მიგაჩნიათ თუ არა, რომ საქმისწარმოება უნდა შეჩერდეს?
დიახ □ არა □
ხომ არ აპირებთ, შეგებებული სარჩელის აღძვრას?
დიახ □ არა □ რომელი საფუძვლით?
მოპასუხის პოზიცია სასარჩელო მოთხოვნასა და მის სამართლებრივ საფუძვლებზე:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
შუამდგომლობები:
1.
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
არგუმენტაცია
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. შუამდგომლობები:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
არგუმენტაცია
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
თანახმა ხართ თუ არა, რომ საქმე დაამთავროთ მორიგებით:
დიახ □ მორიგების პირობები:
არა □
ხარ თუ არა თანახმა საქმე განიხილოს ზეპირი მოსმენის გარეშე:
დიახ □ არა □
დაგჭირდებათ თუ არა თქვენ ან/და დასაბარებელ პირს თარჯიმანი საქმის ზეპირი განხილვისას:
დიახ □ არა □ რომელი ენის მცოდნე?
ხართ თუ არა რეგისტრირებული სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში:
დიახ □ არა □
თუ ხართ, გთხოვთ მიუთითოთ თქვენი ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის ამსახველი სარეიტინგო ქულა:
__________________________________
თანახმა ხართ თუ არა, რომ წერილობითი მასალები მიიღოთ ელექტრონული ფოსტის მეშვეობით:
დიახ □ არა □
თანდართული საბუთების ნუსხა
1.
2.
ფურცლების საერთო რაოდენობა
_____________ __________________ _______________________
ხელმოწერა სახელი და გვარი თარიღი
დანართი №1
სამედიცინო მედიაციის პროცესის დებულე